La Madrigaleña · Actividades

Datos actividad

Actividad

Modalidad a escoger

Tipo de inscripción

Horario

Socio AMPA

SíNo

Fecha inicio actividad

Datos alumno

Nombre y apellidos Fecha nacimiento Curso Observaciones a tener en cuenta (alergias e intolerancias, lesiones, enfermedades...): Será necesaria la acreditación médica en el AMPA o en la dirección del centro.

Datos de los padres o representante legal

Padre/madre/tutor 1

Nombre y apellidos DNI E-mail Teléfono

Padre/madre/tutor 2

Nombre y apellidos DNI E-mail Teléfono

Personas autorizadas a recoger al participante además del padre, madre o tutor (opcional):

Nombre DNI Nombre DNI Nombre DNI

Autorizaciones

Autorizo a mi hijo/a para que participe en la actividad organizada por La Madrigaleña S.A., teniendo total conocimiento de las Condiciones Generales incluidas en la ficha. Asimismo, autorizo al personal responsable de las actividades para que en caso de accidente o enfermedad grave de mi hijo/a, sea trasladado al centro médico más cercano o se avisen a las autoridades sanitarias, con inmediato aviso a los familiares.

Sí doy mi consentimientoNo doy mi consentimiento

Datos bancarios

Mediante la presente les comunico que del día 1 al 5 de cada mes podrán pasar en este número de cuenta el importe correspondiente al pago de esta actividad, prestado por la entidad La Madrigaleña, S.A..

IBAN (ESxx xxxx xxxx xx xxxxxxxxxx) Titular cuenta DNI

Firma y protección de datos

He leído el Aviso legal y acepto la Política de privacidad.

Y para que así conste, firmo la presente a 21/11/2024.